こんちは！ニッチマンです。
土曜プレミアム、ちょっと前の重大事故や
天災などを深堀りするみたいですね。
今回は２０１１年に起きた旅客機がなんと
背面飛行をしたという事件。
幸いなことに死傷者もいなかったわけですが
あわや空中分解の危機に瀕していたそうです。
一体なぜそのようなことが起きたのか？
事件の概要や原因について調べてみた。
全日空ANA140便背面飛行事件の原因はラダートリムコントーロールの誤操作だった。
２０１１年の９月６日、沖縄那覇空港発羽田
行きの旅客機ANA１４０便が午後１０時４９分
頃に和歌山県串本沖でほぼ背面飛行の姿勢をと
り、音速に近いスピードで降下していたという
身の毛がよだつ事件が起きていたのです。
一体なぜこのようなことが起きたのか？
それは完全なるヒューマンエラーでした。
ANA１４０便背面飛行の原因はラダートリムコントロールの誤操作
この事件の原因は副操縦士によるスイッチの
押し間違いが原因とされています。
当日、事件が起きる少し前に機長はトイレへた
ち用を済ませコクピットに戻ろうとしました。
コクピットは通常、ハイジャック防止の為に
施錠がされており、中からドアロックを解除
して貰う必要があったのです。
このドアロック解除のスイッチと間違い、ラダー
トリムコントローラーのスイッチを押してしまっ
たことがすべての不幸の始まりだったのです。
ラダートリムコントロールとは？
「ラダートリムコントロール」はラダーの中立位置を左右どちらかに変位させるために操作するスイッチで
ある。パイロットがラダーを操作し続ける負担を軽減させるために設けられている。片方のエンジンが停止し
たときなど、機首を変針させるモーメントが継続する場合等に使用する。http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/rep-inci/keika120831-JA16AN.pdf
つまり、コレをいじると手放し状態で
曲がって行くということ。
曲がるという言い方はちょっと正確ではない
のですが尾翼の舵をずっと一方向に固定して
しまうとやがて左右の揚力のバランスが崩れ
最終的には背面飛行してしまいます。
どれくらいの時間、間違った操作をしていたのか？
ラダートリムは計２回操作されていました。
機長をコクピットに招き入れようとした時に
一回６秒。
その後、扉が開かなかったので一度やりなおす
為に操作を解除。
２秒後にまた６秒間ラダートリムコントロール
を操作していました。
この時、全て反時計周りにまわしていたとのこと。
背面飛行までの挙動、マッハ０．８２８で空中分解の危機
簡潔に述べるとラダートリムを１４秒操作した
ことにより、左側へ機体が傾き始めます。
旅客機は通常、オートパイロットモードで飛行
しており、決まった経路を進む様になっていま
す。
しかしラダーが左に変位した為、針路のズレが
発生。
この時、オートパイロットモードの働きで操舵は
右方向へ傾いていました。
しかしオートパイロットの限界を超えて機体は左
へ進み、揚力のバランスを失い大きくロール運動
を始めます。同時に操舵は機体の上下運動を司る
オートパイロットによる修正が入った状態でした。
機体がロールすることで、運行速度が低下。
それを維持する為にまたもやオートでスロット
ルが上昇、同時に傾き過ぎを警告する、『バン
クアングルアラート』が鳴り響きます。
姿勢回復を試みますが上手く行かず、機体の
失速を告げるスティックシェイカーが作動。
ロールとは逆側に舵を切ると一時的にロール角
が回復するも再び左側にロールが始まります。
次にラダートリムを操作して左から中立になる
ように操作。しかし中立位にはならずにそのま
ま高度が急激に低下。
その後、ロール角は最大で－131度を記録。
これ以降徐々に水平方向へ回復していく。
落下時の機首の下げ角は-３５度を記録している。
これはパット見て『落ちてる』とわかるくらい
の角度でもあります。
機首下げ角も徐々に回復するも落下の速度とあ
わさり、機体の対気速度限界をこえるマッハ０
，８２８まで増加。
ANA１４０便の機体であるボーイング式７３７
－７００型の速度限界はマッハ０・８２だった。
これに伴い、加速度が垂直方向へ加わり、機体の
制限荷重限界２．５Gを超える２．６８Gを記録。
危うく空中分解の危機があったとされています。
不幸中の幸い、高度３５０００ｆｔにて急降下
は収まりますが高度が不安定な状態が続きます。
機首のピッチ角が８度付近で落ち着き、垂直加速
度も１Gに落ち着付き徐々に安定を取り戻して行
きます。
その後、再びラダートリムを正常位置（右方向）
に変位させる操作を４回行いほぼ回復します。
落下によって身動きの取れないでいた
機長がコクピットに入室、以後操縦をかわり
正常な飛行状態に戻りどうにか最悪の事態は
回避されました。
間違えた理由がありえない・・・
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なぜラダートリムコントロールとドアオープンスイッチを間違えた？不適切な操作があった？
これは副操縦士がボーイング７３７－７００
に乗る前の機体ボーイング７３７－５００
とのレイアウトが誤操作の原因の一つと
されています。
以前乗っていた旅客機のラダートリムコントロ
ールとドアオープンのスイッチの位置が上下逆
になっており、前の機体の癖で間違えて操作し
たと事故報告書には記載されています。
また副操縦士は７００に着座中でのドアオープ
ンの経験がなく、初めて操作する行動を以前乗
っていた５００の機体操縦感覚で行ってしまっ
た、そして操縦とドア開放の２つのタスクを同
時進行したために起きたとされてます。
また、ロールからの回復作業も副操縦士には
高高度の失速状態からの回復訓練は受けておら
ず、前述したとおりに一度回復しそうになった
が再びロールが始まっってしまっています。
これは経験不足から十分なカウンターを当てれ
てなかったことが原因と言われています。
まとめ
奇跡的に立位で仕事をしていた添乗員がロール角
最大１３１度にもなり急降下したことで軽傷を負
いましたが死傷者がいなかった当事件。
正直あまり記憶にないんですよね。
それは多分死傷者が出なかったから。
しかしこの事件一歩間違えば百人以上の死傷者
だ出てもおかしく無い事件でした。
人の動かす物なのでどうしようもない部分あり
ますが、二度と起きてほしくない事件ですね。
ほなまたのー＾＾